Ir al contenido
Prophar
Ingrese sus datos
1
Datos del paciente
2
Pedido
3
Pago
COMPLETE LOS DATOS DEL PACIENTE
Autorización
(Obligatorio)
Acepto el tratamiento de mis datos. Sus datos serán utilizados exclusivamente para gestionar su pedido, realizar el envío y emitir su factura. No usaremos su información para fines publicitarios, los datos se compartirán con la empresa que realiza la entrega de su pedido. Puede ejercer sus derechos de protección de datos personales en el correo: protecciondatos@prophar.com Nota Importante: Este consentimiento es obligatorio para procesar su pedido. Sin estos datos, no podremos realizar el envío ni generar la documentación fiscal requerida por la ley.
Su Nombre
(Obligatorio)
Primer Nombre
Primer Apellido
Su fecha de nacimiento
(Obligatorio)
Escriba su fecha de nacimiento
MM barra DD barra AAAA
Su número celular
(Obligatorio)
Escríbalo de esta manera "0999012345"
Su receta
(Obligatorio)
Tome una fotografía de su receta o cárguela desde los archivos de su dispositivo
Tamaño máximo de archivo: 3 GB.
Su médico tratante
(Obligatorio)
Elija el nombre del médico que le ha enviado esta receta
Alarcon Suarez Jose David
Alban Yanez Pablo Ernesto
Ampudia Gallardo Whashington Bolivar
Atocha Sanchez Isabel Viveca
Becerra Arraez Silka Cecilia
Campaña Erazo Ricardo Daniel
Candado Alcivar Angel Francisco
Fiallos De Vera Zulay Tatiana
Figueroa Figueroa Carlos Edurado
Flores Salazar Wladimir Fabian
Galio Molina Gustavo Humberto
Garcia Romo Laura Alejandra
Gustavo Rosero Hinojosa Gustavo Alejandro
Hermida Cedeño Kevin Paul
Hinojosa Gonzalez Libia Kateryne
Intriago Giler Ernesto Sigifredo
Jacome Cevallo Laura Fabiola
Jara Almache Raul Gonzalo
Jouvin Parra Josefina Del Rocio
Mariño Sanchez José Enrique
Medina Cusangua Jose Humberto
Mena Saa Julio Cesar
Miranda Salazar Luis Roberto
Monserrate Maggi Juan Oswaldo
Moscoso Tovar Julio Fernando
Murillo Espinoza Adrian Alberto
Ortiz Freire Franklin Gerardo
Pasquel Andrade Miguel Angel
Perez Sanchez Lili Aurora
Pinto Lema Evelyn Fernanda
Ramirez Cuadros Roberto Daniel
Saguay Pancho Gonzalo Guilfrido
Tovar Villarroel Luis Armando
Vargas Verdesoto Jorge Luis
Zambrano Ramos Karla Beatriz
¿Ayuda?